1) DADOS
DE IDENTIFICAÇÃO
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N º. De |
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2) QUEIXA
PRINCIPAL
A)
Qual é o motivo
da consulta? Relate suas principais queixas
(sinais e sintomas ):
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3) HISTÓRIA
DA DOENÇA ATUAL
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4) HISTÓRIA
DE SAÚDE PREGRESSA
A)
* Para mulheres :
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Faz
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Fez
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O
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Fez
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B)
Você é imunizado? ( ) Sim
( ) Não .
Em caso
negativo , qual
vacina você não tomou?
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C)
Você tem alergias
( ) Sim
( ) Não .
Em caso
positivo , a quê ?
Faz tratamento ?
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D) Você já
foi internado, teve algum traumatismo
e/ou fez cirurgias ?
( ) sim
( ) Não .
Em caso
positivo , qual
o motivo e a quantos
anos atrás ?
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E)
Você já teve
alguma doença ou
possui outra doença ?
Qual ? Quando
foi a última consulta?
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F)
Usa alguma medicação? Qual ? Quantas vezes
ao dia ?
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G)
Já fez transfusão
de sangue ? Em
caso positivo ,
por qual
motivo ?
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5) HISTÓRIA
FAMILIAR
A)
Relate quais doenças
existentes na família . Em caso positivo , qual
o grau de parentesco ?
( ) Diabetes ( ) Hipertensão arterial (
) Doenças vasculares (
) Asma
( ) TBC
( ) Alcoolismo (
) Câncer
( ) Doenças
cardíacas ( ) Morte súbita
( ) Outras:
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6) HISTÓRIA
PSICOSSOCIAL
Você
fuma ? ( ) sim ( ) Não - Especificar :____________________________________________________
Pratica
exercício físico ?
( ) Sim ( ) Não – Qual e
Quantas vezes ao dia /semana :
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Pratica
alguma atividade de lazer ?
O que faz nas horas
vagas ?
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Você
alimenta-se bem ? (
) Sim ( ) Não . Como
alimenta-se durante o dia ?
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Como
está funcionando o seu intestino ? Quantas vezes
por semana ?
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Você
sente alguma dor para
urinar ? Como
é o aspecto da sua
urina (cor , cheiro , volume )?
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Como
está o seu hábito
de dormir , repousar e/ou descansar ?
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Como
está a sua vida
sexual ?
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* Para mulheres : Possui
manifestações de menopausa ?
Como está a sua
vida sexual ?
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Com
quem vive? Como
é o relacionamento entre vocês ?
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Como
é sua moradia ?
Possui rede de esgoto ?
Quantas pessoas vivem na casa ?
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Qual
é a renda familiar ?
Quem é responsável
pelo sustento
da família ?
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Encerramento:
Gostaria
de fazer alguma pergunta ?
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